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由病人支付到试点时代分类和医疗保险预算仍然很困难

2019-05-17 17:42:29 分类:保险知识    

  导读:无论是DRGs还是单病种都会导致亏损,“支付方案本身设计没问题,可没有强有力的资金兜底,让医院垫资缺乏动力。”

  本报记者 陈红霞

  实习生 姚煜岚 武汉报道

  通过制度革新倒逼医疗机构开源节流有了新动向。

  日前,国家医保局发布《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》,明确将加快推进按疾病诊断相关分组(DRGs)付费国家试点,探索建立DRGs付费体系,组织开展DRGs国家试点申报工作。

  国家医保局表示,原则上各省可推荐1-2个城市(直辖市以全市为单位)作为国家试点候选城市。试点城市至少有3家以上医疗机构具备开展按DRGs付费试点的条件。

  据不完整统计发现,位于中部地区的武汉目前仅有武汉大学中南医院、武汉市中心医院两家开展DRGs试点工作。“目前该模式还不成熟,仅处于初期。”武汉大学中南医院医保办人士在接受记者采访时说道。

  “全面推广的难度在于,DRGs付费模式推行过程中会存在统筹费用不够的因素,需要后期配套政策的推进。”12月25日,北京鼎臣管理咨询有限责任公司创始人史立臣在接受记者采访时表示,DRGs模式早先在国外取得全面实施,相较于单病种付费更先进,但在控费力度上稍显不足。

    抑制“大处方”

  所谓DRGs支付是指首先综合考虑患者年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、合并症与并发症等情况,将临床过程相近、费用消耗相似的病例分到同一个DRG病组,在DRGs分组的基础上,通过科学的测算制定出每一个组别的付费标准,并以此标准对医疗机构进行预先支付的一种方法。

  长期以来,我国医疗机构实行按项目付费模式。该种“后付制”模式由于购买方支付被动再加上公立医院实行差额补偿,医疗机构为维持正常运转,大处方、大检查等过度医疗现象普遍存在。

  为了解决“大处方”、“大检查”现象,早在2015年《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》和《控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》明文提出要在全国鼓励推行按DRGs付费方式;2016年,在广东省、浙江省和云南省逐步开展CN-DRGs试点工作;2017年,国务院办公厅《深化医药卫生体制改革2017年重点工作任务》强调全面推进建立以按病种付费为主的多元复合型医保支付方式,2017年底前所有城市实行按病种收费的病种不少于100个,先病种付费再DRGs支付。

  湖北省医院协会医保管理专业委员会相关负责人告诉记者:“现状是新的医疗支付方式的相关管理工作已经启动,但是具体付费操作还未执行。”DRGs支付覆盖面较广、相对客观与公平,并且还能起到规范医院、医生医疗行为的作用。

  资料显示,从2011年的北大人民医院、北医三院、友谊医院、朝阳医院、宣武医院和天坛医院6家医院试点,到目前逐步推广至300个试点,预计2020年能推广至全国。其中,北医三院、北大人民医院等北京六家大型三甲医院DRGs支付试点中,选择了108个病组。这样操作后,108个病组的医疗成本支出平均下降19%。

    分组及预算难题

  单病种付费及DRGs支付均属于按病种付费的方式,即将医疗服务全过程视为一个单元,按照确定的医疗费用标准对医疗机构进行补偿,实际支付额与每个病例的“病种”有关,而与治疗的实际成本无关。

  两者根本区别在于分组原理不同:单病种付费是不考虑合并症和并发症,根据单一病种分组;DRGs付费则是综合考虑合并症和并发症及病人其他情况,将病种归入多个病组。

  在史立臣看来,单病种收费模式在我国是失败的。因为这种收费模式的局限性比较大。“治疗是串联而非并联,并不合理,人生病很多时候并不是单一的。”

  但目前推行DRGs付费模式仍旧有其局限。“DRGs付费模式集中适用于住院患者,暂时对门诊患者和门诊特殊疾病适应性不高。”武汉一三甲医院医保办人士告诉记者,但无论是DRGs还是单病种都会导致亏损,“支付方案本身设计没问题,可没有强有力的资金兜底,让医院垫资缺乏动力。”

  上述协会负责人也表示,统筹资金总额是否充裕一直是医院具体实施医保支付方式后的主要担忧。“根据过去实行总额预付模式的经验,医保基金不足导致医院垫付的费用无法拿回,沉淀了很多欠费记录,从而导致对医院正常运营产生影响。”

  医保支付方式的改革,都是在总额框架下进行的。该代表担忧:“如果医院严格按照执行标准操作,每年的统筹医保总额超出预算,超额部分该由谁承担呢?如果不能解决这个突出矛盾,新的支付方式推出也不过是换汤不换药。”

  上述人士进一步补充称:“提升统筹总额大抵有两个方式,一是增加收费标准,即提高个人医保费用的征收。但是这个涉及民生,操作起来只能慎重。另一个是加大政府的投入补贴,可这对经济发展相对不发达的地方,压力很大。”

  此外,部分医疗费用不易控制。影响医院收支某DRG组的费用权重取的是该DRG组费用的平均值,由于目前没有制定精细的付费服务项目且同一病组在不同年龄层中的表现和治疗手段也有所差异,所以医疗付费上下波动较大。

  以“无合并症的消化溃疡”为例,DRG病组定额支付标准为8911元。如果病人住院实际费用为8000元,则起付线和个人负担比例均按8000元计算,其余的911元由医保支付给医院,作为医院的“盈余”。如果花费为10000元,则按8911元计算,超出部分由医院承担,相当于“亏损”1089元。

  “年轻人和老年人得阑尾炎的费用是不一样的,所以对于每个分组的定价要精准,确实是个技术活。”湖北某上市药企策略总监告诉记者,国内主要以公立医院为主,较难以市场化方式定价,公立医院之间更多的是合作而不是竞争,且同属于卫计委,公立医院更容易形成统一战线。

    格局重构

  这种支付模式之下,无论是药企还是耗材生产商在带量采购的双重夹击下,现有格局和商业模式或将重构。

  随着“4+7”带量采购进一步推行实施,也将促进医保控费趋严发展。国内DRGs领域资深专家刘芷辰曾解读道:“国家医保局的成立本身就是要履行医疗服务的购买方角色,采购权、定价权、支付权高度统一。DRGs付费是解决定价和支付的问题,带量采购是解决采购的问题。两者是相辅相成的关系。”

  DRGs通过打包付费,将医疗服务机构原来按项目付费的支付方式变成按病组打包付费,每一个服务项目不再成为医疗服务机构的收入来源,而变成了成本支出,医疗机构的收入模式发生了根本性变化,这就必然带来药品、耗材等产品的采购模式的变化。

  上述湖北某上市药企策略总监则认为,推行DRGs支付有利于缓解带量采购的难度,也鼓励了医疗机构去使用性价比高的药品、耗材以及治疗手段。“两个政策并行促进了医院成本的下降,对于医院而言也是利好。”

  对于药企而言,更严格的医保控费模式下,DRGs支付方式必然会促使药品费用的下降,将促成使用数量和销售价格的双重下降。“这会促进药品价格回归合理,压缩掉药企曾经不合符要求的利润灰色空间,净化流通环节。”

  对于药企未来的发展策略,史立臣补充称:“药企在新的政策背景下应从两方面来顺应变化。一是让产品进入临床路径,获得医生的认可,成为治疗性药品。另外则是提高研发水平,聚焦单个疾病的多产品研发。”

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